Menopoz
Menopozun tedavisi yoktur, ancak doktorunuz reçeteli tedavilerin yanı sıra ev ilaçlarıyla semptomlarınızın çoğunu yönetmenize yardımcı olabilir. Reçetesiz ve bitkisel ilaçlar da dahil olmak üzere yeni bir tedaviye başlamadan önce daima doktorunuzla konuşmalısınız…)Kaynak Telif hakkı © 2023 Utah Sağlık Üniversitesi
En yaygın tedavilerden bazıları şunlardır:
Hormon tedavisi : Ateş basmasını azaltmaya yardımcı olur ve kemik kaybını önleyebilir.
Vajinal östrojen : Vajinal kuruluğu, seks sırasındaki rahatsızlığı ve bazı idrar semptomlarını hafifletir.
Düşük doz antidepresanlar : Sıcak basması ve duygudurum bozukluklarının azaltılmasına yardımcı olur.
Gabapentin : Ateş basmasını azaltmaya yardımcı olur.
Kalsiyum ve D vitamini takviyeleri veya diğer osteoporoz tedavileri : Kemikleri güçlendirir
Vajinal kayganlaştırıcılar : Seks sırasında rahatlığı artırır.
İnkontinans tedavileri : Mesane kontrolünü kazanmak için çeşitli yaşam tarzı değişiklikleri ve tıbbi seçenekler.
Bitkisel ve diyet takviyeleri : Sıcak basması ve diğer menopoz semptomlarını hafifletebilir.
Egzersiz : Kalp ve kemik sağlığını uyarır. Sağlıklı kiloyu korur. Uykuya yardımcı olur.
Diyet : Sağlıklı kiloyu yönetmenize yardımcı olur…) Kaynak Telif hakkı © 2023 Utah Sağlık Üniversitesi
Menopoz, kişinin art arda 12 ay boyunca adet görmediği bir dönemdir. Menopoz yaşlanmanın doğal bir parçasıdır ve üreme yıllarınızın sonunu işaret eder. Ortalama olarak menopoz 51 yaşında gerçekleşir…)Kaynak Cleveland Clinic
Teşhis
Menopozun belirti ve semptomları çoğu kadına menopoza geçişe başladıklarını söylemek için genellikle yeterlidir. Düzensiz adet dönemleri veya sıcak basması ile ilgili endişeleriniz varsa doktorunuzla konuşun. Bazı durumlarda daha ileri değerlendirme önerilebilir…)Kaynak © 1998-2023 Mayo Tıp Eğitimi ve Araştırma Vakfı (MFMER)
Menopozu teşhis etmek için genellikle testlere gerek yoktur. Ancak belirli koşullar altında doktorunuz aşağıdaki seviyenizi kontrol etmek için kan testleri önerebilir:
Folikül uyarıcı hormon (FSH) ve östrojen (estradiol), çünkü menopoz meydana geldikçe FSH seviyeleriniz artar ve estradiol seviyeleriniz azalır..)Kaynak © 1998-2023 Mayo Tıp Eğitimi ve Araştırma Vakfı (MFMER)
Tiroid uyarıcı hormon (TSH), çünkü tiroidin az çalışması (hipotiroidizm) menopozdakine benzer semptomlara neden olabilir
İdrarınızdaki FSH seviyelerini kontrol etmek için reçetesiz ev testleri mevcuttur. Testler size FSH seviyelerinizin yüksek olup olmadığını ve perimenopozda mı yoksa menopozda mı olduğunuzu söyleyebilir . Ancak adet döngüsünüz sırasında FSH seviyeleri yükselip düştüğünden, evde yapılan FSH testleri size kesin olarak menopoz aşamasında olup olmadığınızı söyleyemez...)Kaynak © 1998-2023 Mayo Tıp Eğitimi ve Araştırma Vakfı (MFMER)
Sağlık uzmanları menopozu nasıl teşhis eder?
Kadınlar genellikle menopozun belirti ve semptomlarını sağlık uzmanları tarafından resmi bir teşhis konulmadan fark ederler. Adet düzeninde bir değişiklik ve sıcak basması ortaya çıkması genellikle ilk belirtilerdir…)Kaynak Eunice Kennedy Shriver Ulusal Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi Enstitüsü ( NICHD ), Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH)
Kan testleri gerekli olmasa da sağlık hizmeti sağlayıcıları,
Estradiol,
Folikül uyarıcı hormon (FSH) ve
Luteinize edici hormon (LH) hormonlarının düzeylerini belirlemek için kan veya idrar testleri yapabilir. 1 , 2 Menopozda yumurtalıklar FSH ve LH hormonlarına daha az duyarlı hale gelir, dolayısıyla vücut bunu telafi etmek için bu hormonlardan daha fazlasını üretir. Menopoz döneminde östradiol ve diğer hormonlar da azalır. Bir sağlık uzmanı, bir kadının menopozda olup olmadığını anlamak için test sonuçlarını kullanabilir…)Kaynak Eunice Kennedy Shriver Ulusal Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi Enstitüsü ( NICHD ), Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH)
Menopoz sırasında ve sonrasında bir kadının sağlığını izlemek için düzenli olarak fiziksel, pelvik, meme, kolorektal ve cilt muayenelerinden geçmesi gerekir…)Kaynak Eunice Kennedy Shriver Ulusal Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi Enstitüsü ( NICHD ), Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH)
Menopozda hormon tedavisi nasıldır?
Menopoz sırasında vücudunuz büyük hormonal değişikliklere uğrar ve ürettiği hormon miktarı azalır. Yumurtalıklarınız östrojen ve progesteron üretir. Yumurtalıklarınız artık yeterince östrojen ve progesteron üretmediğinde, hormon tedavisi kaybedilen hormonları telafi edebilir. Hormon tedavisi hormon seviyenizi yükseltir ve
sıcak basması ve
vajinal kuruluk gibi semptomlara yardımcı olabilir. Ayrıca osteoporozun önlenmesine de yardımcı olabilir…)Kaynak Cleveland Clinic
İki ana hormon tedavisi türü vardır:
Östrojen tedavisi (ET) : Bu tedavide östrojeni tek başına alırsınız. Sağlayıcınız bunu düşük dozda reçete eder. Östrojen; yama, hap, krem, vajinal halka, jel veya sprey gibi birçok biçimde gelir. Hâlâ rahminiz varsa östrojen tedavisi sizin için iyi bir tedavi değildir.
Östrojen Progesteron/Progestin Hormon Tedavisi (EPT) : Bu tedaviye aynı zamanda östrojen ve progesteron dozları kullanıldığı için kombinasyon tedavisi de denir. Progesteron doğal formunda veya ayrıca bir progestin (progesteronun sentetik bir formu) olarak da mevcuttur. Bu tür hormon tedavisi hala rahmi olan kişiler içindir…)Kaynak Cleveland Clinic
Hormon tedavisinin riskleri var mı?
Hormon tedavisinin sağlık riskleri şunları içerir:
Endometriyal kanser (yalnızca östrojen tedavisi kullanıyorsanız ve rahminiz hala mevcutsa artar).
Safra taşları ve safra kesesi sorunları.
Kan pıhtıları .
Derin ven trombozu .
Pulmoner emboli .
İnme .
Menopozdan sonraki 10 yıl içinde hormon tedavisine başlarsanız bu riskler daha düşüktür. Bu noktadan sonra kalp-damar hastalıklarına yakalanma riskiniz daha yüksektir…)Kaynak Cleveland Clinic
Menopozla ilişkili uzun vadeli sağlık riskleri nelerdir?
Menopozdan sonra daha yüksek risk altında olabileceğiniz çeşitli durumlar vardır. Herhangi bir duruma ilişkin riskiniz aile geçmişiniz, menopoz öncesi sağlığınız ve yaşam tarzı faktörleri gibi birçok şeye bağlıdır. Menopozdan sonra sağlığınızı etkileyen iki durum osteoporoz ve koroner arter hastalığıdır…)Kaynak Cleveland Clinic
Osteoporoz
Bir “kırılgan kemik” hastalığı olan osteoporoz, kemiklerin iç kısımlarının yoğunluğunun azalması, onları daha kırılgan hale getirmesi ve kırılma olasılığının artmasıyla ortaya çıkar . Östrojen kemik kütlesinin korunmasında önemli bir rol oynar. Östrojen kemiklerdeki hücrelere parçalanmayı durdurmaları için sinyal verir…)Kaynak Cleveland Clinic
İnsanlar menopozdan 60 yaşına kadar kemik kütlelerinin ortalama %25’ini kaybederler. Bunun nedeni büyük ölçüde östrojen kaybıdır. Zamanla bu kemik kaybı kemik kırıklarına yol açabilir. Sağlık uzmanınız zaman içinde kemiklerinizin gücünü test etmek isteyebilir. Kemik yoğunluğu ölçümü olarak da adlandırılan kemik mineral yoğunluğu testi , kemiklerinizin belirli kısımlarında ne kadar kalsiyum bulunduğunu görmenin hızlı bir yoludur. Test osteoporoz ve osteopeni tespit etmek için kullanılır . Osteopeni, kemik yoğunluğunun azaldığı bir hastalıktır ve bu daha sonraki osteoporozun habercisi olabilir…)Kaynak Cleveland Clinic
Osteoporozunuz veya osteopeniniz varsa tedavi seçenekleriniz östrojen tedavisini içerebilir.
Koroner arter hastalığı
Koroner arter hastalığı, kalp kasınıza kan sağlayan arterlerin daralması veya tıkanmasıdır. Bu, arter duvarlarında yağlı plak oluştuğunda ( ateroskleroz olarak bilinir ) meydana gelir. Bu birikim kanınızdaki yüksek kolesterol seviyeleriyle ilişkilidir. Menopozdan sonra koroner arter hastalığı riskiniz aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerden dolayı artar:Kaynak Cleveland Clinic
Östrojen kaybı.
Artan kan basıncı .
Fiziksel aktivitede azalma.
Geçmişten gelen bazı yaşam tarzı alışkanlıklarının size yetişmesi (sigara içmek veya aşırı alkol tüketimi gibi)…) Kaynak Cleveland Clinic
Erken menopozu tersine çevirebilir misiniz?
Menopozu tersine çeviremezsiniz veya yumurtalıklarınızın tekrar normal şekilde çalışmasını sağlayamazsınız. Bununla birlikte, sağlayıcınız menopozun semptomlarını ve yan etkilerini azaltmaya yardımcı olabilir. Primer yumurtalık yetmezliği (POI) durumunda, yumurtalık fonksiyonunuzu yeniden kazanmanız için küçük bir olasılık vardır…)Kaynak Cleveland Clinic
Menopoz ve perimenopoz tedavisi
Menopoz ve perimenopoz semptomlarına yönelik temel ilaç tedavisi, düşük seviyelerdeki hormonların yerine geçen hormon replasman tedavisidir (HRT).Kaynak Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti ( NHS )
HRT kullanamıyorsanız veya yaptırmamayı tercih ediyorsanız başka tedaviler de vardır.
Hormon replasman tedavisi (HRT)
HRT menopoz ve perimenopozdan geçenlerin çoğu için güvenli ve etkili bir tedavidir. Doktorunuz her türlü riski sizinle görüşecektir.HRT, menopoz döneminde vücudunuzun kendi seviyelerini değiştirmek için östrojen kullanılmasını içerir.
HRT’nin farklı türleri ve dozları vardır. Doğru dozu ve türü kullanmak genellikle belirtilerinizin iyileşmesi anlamına gelir..)Kaynak Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti ( NHS )
Östrojen şu şekilde gelir:
cilt yamaları
cilde sürmek için bir jel veya sprey
implantlar
tabletler
Eğer rahminiz (rahim) varsa, rahim iç yüzeyini östrojenin etkilerinden korumak için progesteron da almanız gerekir. Östrojen ve progesteron alınmasına kombine HRT denir.
Progesteron şu şekilde gelir:
östrojen ile kombine bir yamanın parçası olarak yamalar
IUS (rahim içi sistem veya bobin)
tabletler
Menopoz nedeniyle cinsel isteğiniz düşükse ve HRT bunu iyileştirmiyorsa, size testosteron önerilebilir.
Kaynak Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti ( NHS )
HRT’nin Faydaları
HRT’nin temel faydası, sıcak basması, beyin bulanıklığı, eklem ağrıları, ruh hali değişimleri ve vajinal kuruluk dahil olmak üzere çoğu menopoz ve perimenopoz semptomlarının hafifletilmesine yardımcı olabilmesidir.
Sıcak basması veya gece terlemeleri genellikle birkaç hafta içinde iyileşir. Ruh hali değişiklikleri ve vajinal kuruluk gibi diğer semptomların iyileşmesi birkaç ay sürebilir.
HRT almak aynı zamanda osteoporoz ve kalp hastalığı dahil olmak üzere hormona bağlı sağlık sorunları riskinizi de azaltabilir…)Kaynak Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti ( NHS )
HRT’nin Riskleri
HRT’nin riskleri küçüktür ve genellikle yararları ağır basmaktadır.
HRT ile ilgileniyorsanız doktorunuz veya hemşireniz riskleri sizinle tartışabilir…)Kaynak Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti ( NHS )
Farklı Bir görüş :
28 Eylül 2002; 325(7366): 673.
PMCID: PMC1124208
İnceleme, uzun vadeli HRT’nin risklerinin faydalarından daha ağır bastığı konusunda uyarıyor
Geçen hafta yayınlanan büyük araştırmaların gözden geçirilmesi, uzun vadeli hormon replasman tedavisinin (HRT)
Meme kanseri,
Felç ve
Pulmoner emboli dahil olmak üzere ciddi yan etkilerin genel olarak artan riskinin, hastalığın önlenmesindeki potansiyel faydalardan daha ağır bastığı uyarısında bulunuyor...)Kaynak PubMed NCBI Ulusal Tıp Kütüphanesi ABD
Lancet , İngiltere Kanser Araştırmaları Araştırması’nın Oxford’daki epidemiyoloji birimindeki araştırmacılardan, kadın sağlığı girişimi çalışmasının bir bölümünün erken sonlandırılmasının kardiyovasküler olay riskinin arttığını göstermesinin ardından uzun vadeli HRT ile ilgili tüm denemeleri gözden geçirmelerini istedi…)Kaynak PubMed NCBI Ulusal Tıp Kütüphanesi ABD
Menopoz sırasında bir kadının doğal hormonlarının azalması, ateş basması, gece terlemesi, ruh hali değişimleri ve konsantrasyon güçlüğü gibi çeşitli semptomlarla ilişkilidir. Uzun vadeli etkiler arasında kemik kaybı, kırık riski ve kardiyovasküler hastalık sayılabilir. Menopozun kısa vadeli ve uzun vadeli sonuçlarını iyileştirmek için 1940’larda östrojenle hormon replasmanı tanıtıldı. Hormon kullanımı ile çeşitli durumlar arasındaki ilişkilerin altında yatan biyolojik mekanizmalar tam olarak anlaşılmamıştır. Menopozal hormon tedavisinin yararları ve olumsuz etkilerine ilişkin kanıtlar birçok gözlemsel çalışma ve birkaç klinik çalışmadan elde edilmiştir…)Kaynak Telif Hakkı © 2015 Cristina Pedrazzini/Bilim Fotoğraf Kütüphanesi Thelancet.com
1970’lerde gözlemsel çalışmalar, menopoz sonrası östrojen kullanımına bağlı
Endometriyal kanser riskinde güçlü bir artış olduğunu gösterdi…)Kaynak Telif Hakkı © 2015 Cristina Pedrazzini/Bilim Fotoğraf Kütüphanesi Thelancet.com
Sonuç olarak, artan riski azaltmak için östrojen-progestagen rejimleri geliştirildi. 1990’lı yıllarda epidemiyolojik çalışmalar östrojen-progestagen kullanımına bağlı meme kanseri riskinde artış olduğuna dair kanıtlar gösterdi…)Kaynak Telif Hakkı © 2015 Cristina Pedrazzini/Bilim Fotoğraf Kütüphanesi Thelancet.com
2002 yılında, Kadın Sağlığı Girişimi’nin östrojen-progestagen ile plasebo arasındaki randomize çalışması, meme kanseri riskinin arttığını doğruladığı ve beklenmedik bir şekilde, hormon kullanıcıları arasında kardiyovasküler hastalıklarda artış olduğunu gösterdiği için erken durduruldu.Östrojen-progestagen satışları ertesi yıl hızla azaldı…)Kaynak Telif Hakkı © 2015 Cristina Pedrazzini/Bilim Fotoğraf Kütüphanesi Thelancet.com
Araştırmadan elde edilen ek analizler, menopozun ötesinde östrojen-progestagen kullanan kadınlarla sınırlı olan miyokard enfarktüsü riskinin arttığını gösterdi; ayrıca uzun süreli takipte menopozdan sonra hormon tedavisinin kullanılmasıyla çeşitli yan etkiler arttı. Şu anda önerilen hormon tedavisi endikasyonları, kronik hastalıkların önlenmesi için değil, menopoz semptomlarının tedavisi ile sınırlıdır…)Kaynak Telif Hakkı © 2015 Cristina Pedrazzini/Bilim Fotoğraf Kütüphanesi Thelancet.com
Ek bilgi NOTU : Endometriyal, Meme kanseri kardiyovasküler hastalıklar ve miyokard enfarktüsü Hakkında daha detaylı bilgiye kitabın konu başlığından ulaşabilirsiniz
Menopoz: Uzun süreli hormon tedavisinin yararları ve riskleri nelerdir?
Son Güncelleme: 2 Temmuz 2020 ; Sonraki güncelleme: 2023. Kaynak PubMed NCBI Ulusal Tıp Kütüphanesi ABD
Hormon tedavisi menopoz semptomlarını hafifletmeye yardımcı olabilir. Ancak uzun vadede kullanıldığında birçok ciddi riskle ilişkilendirilir. Tedavi kemik kırılma riskini azaltsa da kardiyovasküler hastalık (kalp ve kan damarı sorunları) ve meme kanseri riskini artırır…)Kaynak PubMed NCBI Ulusal Tıp Kütüphanesi ABD
Geçmişte menopozdan sonra uzun süre hormon almanın kadınları ciddi hastalıklardan koruyabileceği düşünülüyordu. Fakat bu varsayımın yanlış olduğu ortaya çıktı. Tam tersine: Bu tedavinin aslında bazı ciddi hastalıkların riskini artırdığı artık açıkça görülüyor. Bunlar şunları içerir:
Vuruşlar
Kalp krizi
Bacaklarda veya akciğerlerde kan pıhtıları (tromboembolizm)
Meme kanseri..) Kaynak PubMed NCBI Ulusal Tıp Kütüphanesi ABD
Kalp krizi riski de biraz artabilir. Kadınlar beş yıldan daha uzun süre östrojen ve progestin kombinasyonunu kullanırsa, hormon tedavisini bıraktıktan sonra bile meme kanseri riski muhtemelen yüksek kalacaktır. Ayrıca bir analiz, uzun süreli hormon tedavisi alan kadınların demans geliştirme olasılığının daha yüksek olduğunu gösterdi…)Kaynak PubMed NCBI Ulusal Tıp Kütüphanesi ABD
Yalnızca östrojen alan kadınların meme kanseri ve kalp krizi riski daha yüksek değildi. Östrojen ve progestin kombinasyonu alan kadınlarla benzer felç ve tromboembolizm riskine sahiptiler:..)Kaynak PubMed NCBI Ulusal Tıp Kütüphanesi ABD
Genel Bakış
Östrojen ve progesteron nedir?
Östrojen ve progesteron, kadınların yumurtalıklarında üretilen hormonlardır…)Kaynak Cleveland Clinic
Östrojen ne işe yarar?
Östrojen, aşağıdakiler de dahil olmak üzere birçok vücut fonksiyonunda rol oynar:
Rahiminizin iç yüzeyini kalınlaştırarak döllenmiş bir yumurtanın olası implantasyonuna hazırlar.
Vücudunuzun önemli bir kemik yapıcı mineral olan kalsiyumu nasıl kullandığını etkiler.
Sağlıklı kan kolesterol seviyelerinin korunmasına yardımcı olur.
Vajinanızı sağlıklı tutar.
Osteoporozun önlenmesine yardımcı olur…)Kaynak Cleveland Clinic
Progesteron ne işe yarar?
Progesteron, aşağıdakiler de dahil olmak üzere birçok vücut fonksiyonunda rol oynar:
Rahminizi döllenmiş bir yumurtanın implantasyonuna hazırlamaya yardımcı olur ve hamileliğinizi korur.
Kan basıncını düzenler.
Ruh halini ve uykuyu iyileştirir.
Hormon tedavisi (HT) nedir?
Menopoza girmeye başladığınızda yumurtalıklarınız artık yüksek düzeyde östrojen ve progesteron üretmez. Bu hormon seviyelerindeki değişiklikler rahatsız edici semptomlara neden olabilir. Yaygın menopoz semptomları şunları içerir:..)Kaynak Cleveland Clinic
Sıcak basmaları .
Gece terlemeleri ve/veya soğuk basması.
Vajinal kuruluk ; seks sırasında rahatsızlık.
İşeme ihtiyacı hissetmek (idrar aciliyeti).
Uyku sorunu ( uykusuzluk ).
Ruh hali değişimleri, hafif depresyon veya sinirlilik.
Kuru cilt, kuru gözler veya ağız kuruluğu.
Hormon tedavisi (HT), hormon seviyenizi artırmak ve menopozun bazı semptomlarını hafifletmek için kullanılır. HT tedavisi almayı düşünüp düşünmemeniz sağlık uzmanınızla yapacağınız bir tartışmadır. HT almanın sağlık açısından birçok faydası ve riski vardır.
Hormon tedavisinin (HT) türleri nelerdir?
İki ana tip hormon tedavisi (HT) vardır:
Östrojen Tedavisi: Östrojen tek başına alınır. Doktorlar çoğunlukla her gün hap veya yama olarak alınacak düşük dozda östrojen reçete ederler. Östrojen ayrıca krem, vajinal halka, jel veya sprey olarak da reçete edilebilir. Menopoz semptomlarını hafifletmek ve/veya osteoporozu önlemek için gereken en düşük östrojen dozunu almalısınız.
Östrojen Progesteron/Progestin Hormon Tedavisi (EPT): Kombinasyon tedavisi olarak da adlandırılan bu HT formu, östrojen ve progesteron (veya progesteronun sentetik bir formu olan progestin) dozlarını birleştirir..) Kaynak Cleveland Clinic
Riskler / Faydalar
Hormon tedavisi (HT) almanın faydaları nelerdir?
Hormon tedavisi (HT), aşağıdakiler de dahil olmak üzere menopoz semptomlarını hafifletmek için reçete edilir:..)Kaynak Cleveland Clinic
Sıcak basmaları.
Ağrılı ilişkiye neden olabilecek vajinal kuruluk.
Gece terlemesi ve kuru, kaşıntılı cilt gibi menopozun diğer sorunlu semptomları.
HT almanın diğer sağlık yararları şunlardır:..)Kaynak Cleveland Clinic
Osteoporoz gelişme riski azalır ve kemik kırılma riski azalır.
Bazı kadınlarda iyileştirilmiş ruh hali ve genel zihinsel refah duygusu.
Diş kaybının azalması.
Kolon kanseri riskinin azalması.
Diyabet riskinin azalması.
Eklem ağrılarında ılımlı iyileşme.
50’li yaşlarında hormon tedavisi gören kadınlarda ölüm oranı daha düşük.
Hormon tedavisi (HT) almanın riskleri nelerdir?
Hormon tedavisi (HT) birçok kadının menopozu atlatmasına yardımcı olsa da tedavi (reçeteli ve hatta reçetesiz ilaçlar gibi) risksiz değildir. Bilinen sağlık riskleri şunları içerir:
Artmış endometriyal kanser riski (yalnızca rahminiz hâlâ mevcutsa ve östrojenle birlikte progestin de almıyorsanız) .
Artan kan pıhtılaşması ve felç riski.
Safra kesesi/safra taşı sorunları olasılığının artması.
Hormon tedavisine orta yaştan sonra başlanırsa demans riski artar. Orta yaşta başlatılan HT, Alzheimer hastalığı ve demans riskinin azalmasıyla ilişkilidir.
Uzun süreli kullanımda meme kanseri riski artar..) Kaynak Cleveland Clinic