İlaca Bağlı Nörolojik Durumlar Hastalıklar
Tammie Lee Demler, BS, PharmD, MBA, BCPP
Eczacılık Hizmetleri Direktörü
Buffalo Psikiyatri Merkezi
Psikiyatrik Eczacılık Uygulama Uzmanlık Programı
Buffalo Üniversitesi Eczacılık ve Eczacılık Bilimleri Okulu
Buffalo, New York
ABD Ecz. 2014;39(1):47-51.Kaynak Telif Hakkı © 2000 – 2023 Jobson Medical Information LLC.
ÖZET: Eczacılar, ilaçların en yaygın yan etkilerini tanımak üzere eğitilirler; ancak, tıbbi ekibin herhangi bir üyesi, yeni tıbbi durumlar gibi görünen yan etkileri kolayca gözden kaçırabilir. İlaca bağlı nörolojik durumlar, tek ajanlı ilaç rejimlerinden kaynaklanabilir, ancak risk oluşturan birden fazla ajan aynı anda uygulandığında ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Hastaları bu riskler hakkında eğitmek ve olağandışı yan etkilerin klinik araştırmalarında dikkatli olmak, ilaç yönetiminin güvenliğini artırmanın temel unsurlarıdır.
İlaç tedavisinden kaynaklanan iyileştirilmiş sağlık sonuçlarının farkındalığıyla birlikte, ilaç tedavisinin yeni bozuklukların ortaya çıkmasına da katkıda bulunabileceğinin kabulü gelir. İlaca bağlı nörolojik semptomlar olasılığının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, klinik vaka raporlarından elde edilen gelişen kanıtların devam eden değerlendirmesinin bir parçası olmalıdır. İlaçların yeni nörolojik yan etkilerinin ortaya çıkması, reçete yazanların ilaç tedavisini düşünürken karşılaştıkları zorlukları artırmaktadır. Bu yan etkiler, bazı ilaçlar söz konusu olduğunda yanlış psikiyatrik tanılar da dahil olmak üzere olası yanlış tanılara neden olabilir. Beklenmedik ve öngörülemeyen ilaç etkileşimleri, yeni bir tıbbi durum olarak tanımlanabilecek kafa karıştırıcı bir dizi semptomla sonuçlanabilir.
Nörolojik yan etki terimi, ilaca bağlı yeni bir nörolojik sendrom ve/veya bozukluğu tanımlamak için yaygın olarak kullanılır. Eczacılar, yaygın ilaç ajanlarının neden olduğu bu yeni durumları rutin olarak öngöremeyebilir veya fark edemeyebilir. Merkezi sinir sistemindeki (beyin, omurilik) veya periferik sinirlerdeki değişiklikler, koordinasyon ve kas kuvveti kaybı, uyuşukluk, bilinç kaybı, nöbetler ve felç gibi çok çeşitli semptomlara neden olabilir (TABLO 1 ) . 1-3 Temmuz 2013’te FDA, sıtma ilacı meflokin’e baş dönmesi, denge kaybı ve kulak çınlaması gibi ciddi nörolojik yan etkiler hakkında bir kara kutu uyarısı ekledi. 4
Çoğu zaman, bir nörolojik durumun bir ilaçtan kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemek zordur. Klinik vaka raporlarını incelerken ve/veya MedWatch aracılığıyla bildirimde bulunurken göz önünde bulundurulması gereken önemli bir faktör, şüpheli ilacın açık ve tutarlı bir şekilde tanımlanmasının yanı sıra önerilen ilaca bağlı bozukluğun ayrıntılı bir raporudur. Böyle bir araştırmanın en zor yönlerinden biri, bozukluğun diğer potansiyel nedenlerini dışlayarak, ilaçla ilgili olayın özgüllüğünü sağlamaktır. Pazarlama öncesi verilerdeki sınırlamalar, ilaçların yeni nörolojik yan etkilerini belirlemek için pazarlama sonrası gözetimi gerekli kılmaktadır…)Kaynak Telif Hakkı © 2000 – 2023 Jobson Medical Information LLC.
Serebrovasküler Etkiler
Serebellar sendrom, koordinasyon ve dengeden sorumlu beyin bölgesinin normal işlevinin bozulmasının bir sonucudur. İlaca bağlı serebellar sendroma, fenitoin, lityum, karbamazepin, bazı kemoterapötik ajanlar ve aminoglikozit antibiyotikler dahil olmak üzere bir dizi ilaç neden olabilir. Koordinasyon kaybına ek olarak, bazı hastalarda dizartri ve nistagmus görülebilir. Birçok vaka tersine çevrilebilir; bununla birlikte, özellikle yüksek dozların uygulanması ve lityum artı antipsikotikler gibi risk oluşturan ajanların eş zamanlı kullanımı kalıcı serebellar sendroma neden olabilir. İnsidansı nadir olmasına ve vaka raporlarına dayanmasına rağmen, serebellar sendrom güncel ilaç-ilaç etkileşimi veritabanlarına dahil edilmiştir ve klinisyenlere uygun önlemleri almaları konusunda uyarılarda bulunulmuştur. 2
Östrojen ve/veya progestin tedavisinin kullanımıyla derin ven trombozu, pulmoner emboli, miyokard enfarktüsü ve inme bildirilmiştir. Menopozdaki kadınlara hormon replasman tedavisi artık rutin olarak reçete edilmemekle birlikte, enjekte edilebilir hormon tedavileri veya oral kontraseptif alan kadınlarda nörolojik yan etki riski göz önünde bulundurulmalıdır. 3
Serebrovasküler etkileri olabilen ajanlar klinik olarak endike olduğunda, eczacı hastaya hipertansiyon, diyabet ve hiperkolesterolemi gibi değiştirilebilir risk faktörlerini yönetmede yardımcı olmalıdır. Diyet değişiklikleri, artan fiziksel aktivite ve sigarayı bırakma kritik farmakolojik olmayan müdahalelerdir.
Antipsikotik ajanların serebrovasküler ve diğer vasküler etkilerine dair raporlar vardır. Demansla ilişkili psikozu olan 73 yaşından büyük hastalarda plaseboya kıyasla geçici iskemik atak, serebral iskemi, tanımlanmamış serebrovasküler bozukluklar ve inme insidansında önemli ölçüde artış bildirilmiştir. Sigara içme, hipertansiyon ve diyabet gibi bireysel inme risk faktörleri, bu olumsuz nörolojik olay riskini artırır. Bazı ikinci kuşak antipsikotiklerin (SGA’lar) metabolik komplikasyonlara neden olma olasılığı daha yüksektir; bu nedenle, SGA’ların kullanımı düşünüldüğünde, bir hastanın potansiyel kümülatif riski dikkate alınmalıdır. Antipsikotiklerle tedavi edilen demansla ilişkili psikozu olan yaşlı hastalarda inme ve diğer serebrovasküler komplikasyonlara bağlı ölüm riski yüksektir.3
Bilişsel Bozukluk ve Deliryum
Deliryum, özellikle yaşlı hastalarda (ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere) ilaçların nörolojik bir yan etkisi olabilir. Deliryum, karakteristik olarak akut bir başlangıçtır ve biliş, ruh hali, dikkat ve uyarılmadaki dalgalanmaları hızlandırır. Altta yatan nedensel ajan tanımlanıp ortadan kaldırıldığında deliryum tersine çevrilebilir. Olumsuz etkiler yürütücü işlevlerde ince bir bozulmaya neden olabilir ve böylece beynin çalışma belleği, problem çözme ve sözel muhakeme gibi bilişsel görevleri düzenleme yeteneğini azaltabilir. Özellikle yaşlı hastalarda kognitif bozukluğa katkıda bulunan ilaçlarla ilgili artan farkındalık gereklidir. 5
Reçete yazanlar, hangi ilaçların bilişsel bozuklukla bağlantılı olduğunu belirlemek için Beers Kriterlerine başvurabilir ( TABLO 2 ). 5 Deliryum ve demansın değişmiş kolinerjik iletimden kaynaklandığı düşünülmektedir. Antikolinerjik ajanlar, konfüzyon ve kognitif bozukluğu hızlandırma riski en yüksek olan sınıflar arasındadır ve karıştırma riski olan birden fazla ajan birlikte kullanıldığında şiddet artar. Araştırmalar, toplam kümülatif antikolinerjik etkinin deliryum gelişimini spesifik ilacın kendisinden daha iyi tahmin edebildiğini göstermektedir. Bilişsel toksisite, özellikle hasta bu potansiyel ilaca bağlı etki konusunda eğitimli olmadığında ve genel yükü artıran OTC ilaçlarla kendi kendine ilaç vererek riski kötüleştirdiğinde hızla gelişebilir. 5
Nöroleptik Malign Sendrom
Nöroleptik malign sendrom (NMS), nöroleptik ve antipsikotik ilaçların neden olduğu ilaca bağlı nörolojik bir hastalıktır. Kas sertliği, otonomik instabilite, ateş ve bilişteki değişiklikler (örn. deliryum), dopamin reseptörü D2’den kaynaklandığı düşünülen NMS’nin ayırt edici özellikleridir.korpus striatum, omurilik ve hipotalamusta blokaj. İlk rapor edildiğinden beri NMS insidansı azalmış olsa da, özellikle sağlayıcılar semptomları yeni bir nörolojik sendrom olarak tanıyamaz ve bunun yerine birincil akıl sağlığı bozukluğunun bozulması olarak yorumlarsa, ölümcül sonuç potansiyeli devam eder. Bir kez başladıktan sonra, NMS semptomları genellikle hızla ilerler ve yaklaşık 72 saatte en yüksek şiddete ulaşır. Kas sertliği ve titreme genellikle kas dokusu parçalanmasına ve yüksek kreatin fosfokinaz plazma konsantrasyonlarına neden olur. 6
NMS semptomları, serotonin sendromunda (SS) görülenlere benzer; bu nedenle, ayırıcı tanı dışlamayı içerir. Koşulların benzerliği göz önüne alındığında, tam bir ilaç öyküsü ve olay zaman çizelgesi elde etmek, doğru bir tanı koymak için kritik öneme sahiptir. Ayırt edici bir özellik, gelişimin belirli bir zaman sürecidir. SS tipik olarak nedensel ajana maruz kaldıktan sonra birkaç saat içinde gelişirken, NMS’nin ortaya çıkması daha uzun – genellikle birkaç gün – sürer. Nöroleptikler ve antipsikotikler, tek ajan olarak uygulandıklarında NMS’ye neden olabilir; ancak aynı anda verildiklerinde risk artar. Geleneksel birinci kuşak antipsikotikler (örneğin, klorpromazin ve haloperidol) ve dopamin-antagonist aktivitesi olan diğer ilaçlar (örneğin, metoklopramid) dahil olmak üzere çok sayıda ilaç NMS’ye neden olabilir.Levodopa gibi dopamin agonistlerinin aniden kesilmesi sorunlu olabilir ve NMS riskini artırabilir.6
NMS’nin gelişimi tahmin edilemez; bununla birlikte, bilinen riske sahip geleneksel antipsikotiklerin kullanımı, çoklu risk taşıyan ajanların eşzamanlı kullanımı ve hızlı doz değişiklikleri, ilaca bağlı bu nörolojik bozukluğun gelişme olasılığının genel olarak artması anlamına gelen reçete yazma uygulamalarıdır. 3,6
Hareket Bozuklukları
İlaca bağlı hareket bozuklukları (DIMD’ler), çeşitli ilaçları alan hastalarda gereksiz zorluklar yaratmaya devam etmektedir. DIMD’ler yaşam kalitesini düşürebilir, ilaç uyumunu azaltabilir ve günlük yaşam aktiviteleri için gerekli olan motor becerilerin performansından ödün verilmesi nedeniyle artan olumsuz sonuç riski oluşturabilir. Psikiyatrik durumlar için alınan ilaçlar, Parkinson hastalığı için kullanılan ilaçlar ve gastrointestinal ajanların tümü ilaca bağlı nörolojik yan etkilerin yüküne katkıda bulunur. Genellikle DIMD’lere neden olduğu öne sürülen ilaçlar arasında dopamin reseptörü blokerleri (antipsikotikler) ve antiemetikler (örn. metoklopramid) bulunur. Bazı ilaçlar, idiyopatik hastalıktan ayırt edilemeyen titremeye neden olabilir; Yine de,eczacılar, dikkatli bir öykü alarak ve rejimdeki potansiyel olarak neden olan tüm ilaçları değerlendirerek ilaca bağlı vakaları ayırt edebilirler. DIMD’ler hafif ve rahatsız ediciden kalıcı ve şekil bozucuya kadar değişebilir, bu nedenle bu olumsuz etki semptomların gelişiminin ardından mümkün olduğunca erken fark edilmelidir.1
Parkinsonizm vakalarının üçte biri ila yarısının ilaçlardan kaynaklanabileceği tahmin edilmektedir. 2 Nöroleptik ajanlar en yaygın olarak suçlanırken, ekstrapiramidal semptomları (EPS) içeren vaka raporlarında antidepresanlar da tanımlanmıştır. Parkinsonizmin esas olarak nigrostriatal sistemdeki dopamin dengesizliği ile ilişkili olduğu teorileştirilse
de, serotoninin rolü de kabul edilmektedir. Serotonin reseptörleri, dopamin salınımını ve 5-HT 1A’yı inhibe eden 5-hidroksitriptamin (5-HT) 2A reseptörünün uyarılmasıyla dopamin salınımını da etkiler. salınımını uyaran reseptör. Daha yeni atipik antipsikotiklerin daha az EPS’ye neden olduğu öne sürüldü; ancak, bu etkiler hala rapor edilmektedir ve daha yaygın olarak hastalar daha yüksek EPS potansiyeline sahip eski ajanlara maruz kaldıktan sonra ortaya çıkmaktadır. Risperidon gibi daha güçlü dopamin bloke etme potansiyeline sahip SGA’ların EPS’ye neden olma olasılığı daha yüksektir.
Hareket bozukluklarının aralığı çok geniştir. Akatizi, mutlak bir hareket etme ihtiyacı ile birlikte bir huzursuzluk hissi olarak tanımlanır. Semptomlar istirahatte iyileşebilirken, zorunlu zaptetme, temel semptomları azaltmadan hastanın stresini artırır. Akatizi genellikle erken başlangıçlıdır ve tedavinin ilk birkaç ayında görülebilir. Tardive sendromları, gecikmiş başlangıcı olan, dil, yüz ve çeneyi içeren ve ilacın kesilmesinden yıllar sonra ortaya çıkabilen anormal istemsiz hareketlerdir. Tardif diskinezi kalıcı ve şekil bozucu bir durumdur, bu nedenle hastalar bu risk ve yüz, dudak ve/veya dilde olağandışı hareketleri derhal bildirme ihtiyacı konusunda eğitilmelidir. akut distonirahatsız edici bir ajanın ilk dozu ile ortaya çıkabilir; Hasta yürüme, nefes alma ve yutma güçlüğü yaşayabileceğinden, semptomlar sıkıntı ve ağrı ile ilişkili olabilir. Bu hareket bozukluklarının bazılarını tedavi etmek için kullanılan ilaçlar arasında antikolinerjik ajanlar (örneğin, benztropin ve difenhidramin) ve benzodiazepinler bulunur. 2
Nöbet Bozuklukları
İlaca bağlı nöbetleri, tıbbi durumlarla ilişkili yeni başlayan provoke edilmemiş nöbet bozukluklarından ayırt etmek zor olabilir. Nöbetlerin, beyindeki sinir hücreleri anormal sinyal verdiğinde meydana geldiği düşünülmektedir. Bu anormal elektrik ateşlemeleri hareketleri, eylemleri ve/veya bilinç düzeyini bozabilir. İki veya daha fazla provoke edilmemiş nöbet geçiren bir hastanın, Amerika Birleşik Devletleri’nde 2,2 milyon kişiyi ve dünya çapında 65 milyon kişiyi etkilediği tahmin edilen epilepsi hastası olduğu kabul edilir. 7 İlaca bağlı nöbetlerle ilişkili semptomlar, ilaca bağlı olmayan nöbetlere benzer. İlaçların neden olduğu nöbetlerin çoğu, jeneralize tonik-klonik nöbetler olarak ortaya çıkar. 1
Bazı ilaçlar nöbetleri kontrol altına almak için kullanılırken, diğerleri önceden nöbet bozukluğu olmayan hastalarda nöbetleri indükleyebilir. Pek çok madde nöbet eşiğini (bir bireyin beyindeki engelleme ve uyarma sinyalleri arasındaki benzersiz dengesi) düşürebilir. Eşik ne kadar düşükse, kişinin nöbet geçirme olasılığı o kadar yüksektir. Potansiyel risk taşıyan birden fazla ajan aynı anda uygulandığında ilaca bağlı nöbet riski artar. Bu, nöbet eşiğini düşüren bir ilaçla birlikte tüketilen alkolün etkisi düşünüldüğünde özellikle önemlidir. Benzodiazepinler gibi ilaçların kesilmesi de nöbetlere neden olabilir. Nöbet riski ajanlar arasında değişir,ancak riskli ilaç rejimi değişiklikleri ve/veya kombinasyonları endike olduğunda veya başka bir şekilde kaçınılmaz olduğunda, hedef ilacın proaktif doz azaltımları ve/veya antiepileptik ajanların önleyici dozları yoluyla azaltılabilir.
İlaca bağlı olası bir nöbeti araştırırken, şüphelenilen ilacın normal dozlarda mı, yoksa birincil olarak daha yüksek serum konsantrasyonlarında mı (trisiklik antidepresanlar, teofilin ve klozapinde olduğu gibi) nöbet aktivitesine karışıp karışmadığını dikkate almak önemlidir. Supraterapötik serum konsantrasyonları, amaçlanan aşırı dozun bir sonucu olmayabilir, bunun yerine olumsuz sonuçlara yol açan öngörülemeyen bir ilaç etkileşimidir. İlaç etkileşimleri, antiepileptik rejimden ödün verildiğinde epilepsi tedavisi gören hastalarda nöbet aktivitesinin artmasına katkıda bulunabilir. Ek olarak, eczacılar ilacın potansiyel nedenini göz önünde bulundururken, ilaç uygulamasına başlama, doz değişiklikleri ve/veya aniden bırakma gibi ayrıntıları not etmeye dikkat etmelidir.Yaş, metabolik anormallikler (örn. elektrolit dengesizliği) ve kafa travması dahil olmak üzere bir dizi hasta faktörü, nöbet çökelmesi riskini daha da artırır.7
Epilepsi, ABD’de migren, inme ve Alzheimer hastalığından sonra en yaygın dördüncü nörolojik hastalıktır. Yeni başlayan nöbet geçiren hastalar değerlendirildiğinde, nöbetlerin potansiyel olarak ilaçlardan kaynaklanmadığından emin olmak için ilaç öyküsü ve mevcut ilaç kullanımı değerlendirilmelidir. 1 Nadir olmakla birlikte, yüksek dozlarda, risk altındaki popülasyonlarda ve diğer nöbet tetikleyici ajanlarla birlikte uygulandığında nöbet meydana gelebilir ( TABLO 3 ). 1,7,8
Serotonin Sendromu
Akut iyatrojenik ilaca bağlı bir durum olan SS, serotonin fazlalığı ve 5-HT reseptörlerinin aşırı uyarılmasından kaynaklanan öngörülebilir semptomların bir takımyıldızıdır. 2,6 Bilişsel ve davranışsal değişiklikler, nöromüsküler uyarılabilirlik ve otonomik instabilite meydana gelir. Hastalar genellikle terleme, ajitasyon, titreme, ateş, bulantı ve kusma ile başvururlar. Aşırı serotonin varlığı, dopamin salgılanmasını azaltır ve bu ters nörotransmitter ilişkisi, NMS teşhisi konan hastalarda görülen benzerlikleri açıklayabilir. SS, hafif ila şiddetli arasında değişebilir ve genel insidansı düşük olmasına rağmen potansiyel olarak ölümcüldür.
Klinisyenler, serotonin geri alım inhibitörleri ve serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri gibi antidepresanlar reçete ederken SS riskinin arttığının giderek daha fazla farkına vardılar; bununla birlikte, SS ile ilgili olmayan diğer ciddi yan etkiler nedeniyle trisiklik antidepresanlar ve monoamin oksidaz inhibitörlerini nedensel ajanlar olarak düşünme olasılıkları daha düşük olabilir. Demerol (meperidin) gibi opiat analjezikler ve triptanlar gibi migren ilaçları dahil olmak üzere antidepresan sınıfı dışındaki ilaçlar da SS riski oluşturur. SS nadiren tek bir ajanın kullanımıyla ortaya çıkar; daha yaygın olarak bir ilaç-ilaç etkileşiminin sonucudur. Hastalar, dekstrometorfan içerenler gibi OTC ilaçları ve St. John’s wort gibi bitkisel ürünlerle kendi kendine ilaç alma riski konusunda eğitilmelidir. 3
Uykusuzluk hastalığı
Uykusuzluk, kadınlarda ve yaşlılarda daha sık görülen yaygın bir uyku bozukluğudur. Yaygınlık tahminleri belirli tanımlara, değerlendirme prosedürlerine ve incelenen hastalara göre değişiklik gösterir; ancak nüfusa dayalı araştırmalar, yetişkinlerin yaklaşık %30’unun bir dereceye kadar uykusuzluk yaşadığını göstermektedir. Uykusuzluk, birinci basamak sağlık hizmetlerinde yaygın bir şikayettir ve müdahale arayan hastaların %40 kadarında önemli uyku bozuklukları bildirilmektedir. Uykusuzluğa tıbbi durumlar neden olabilir, ancak genellikle ilaçların nörolojik bir yan etkisidir. 9
Uykusuzluk çeken hastalar uykuya dalmakta zorluk çekebilir, uykuyu sürdürmekte zorluk çekebilir veya çok erken uyanabilirler. Hangi uyku evresi etkilenirse etkilensin, uykusuzluğa sahip tüm hastalar genel olarak düşük uyku kalitesi bildirir. Normal uyku mimarisi, gece boyunca döngü halinde olan hızlı olmayan göz hareketi (REM) uykusu ve REM uykusundan oluşur. Bu uyku yapısının bozulması olan uykusuzluk, hastanın yaşam kalitesini düşürür, eşlik eden tıbbi ve psikiyatrik hastalık riskini artırır ve bilişsel görevleri yerine getirme yeteneğinin azalması sonucunda kaza sonucu yaralanma ve/veya ölüm riskini artırır. Uyarıcıların uykusuzluğa neden olduğu iyi bilinmektedir; bununla birlikte, uykusuzluk için bir tedavi planı geliştirilirken antidepresanlar, kortikosteroidler, beta agonistler ve antiparkinson ajanları gibi diğer ilaçlar da değerlendirilmelidir.3,10
Sağlayıcı, olası bir ilaç katkısını belirledikten sonra, mümkünse, rahatsız edici etkeni ortadan kaldırmak ihtiyatlı bir davranıştır. Kesilme endike olmadığında, hastanın iyileşmesine yardımcı olmak için farmakolojik olmayan girişimlerle birlikte, dozun düşürülmesi, dozun günün erken saatlerinde uygulanması ve hastayı uyku hijyeni teknikleri konusunda eğitilmesi uygulanmalıdır. Uykuya neden olan ajanlar gerektiren klinik müdahalelere sıklıkla ihtiyaç duyulur. Uyku gecikmesini azaltmak için kullanılan ilaçlar (örn. difenhidramin ve benzodiazepinler), uyku döngüsünün diğer aşamalarını da değiştirerek gündüz aşırı uyku hali ve ertesi gün uyuşukluk gibi sürekli nörolojik yan etkilere neden olabilir. Lunesta (eszopiklon) gibi bazı yeni ajanlar (Z-ilaçlar veya Z-hipnotikler),toplam uyku mimarisi üzerinde çok az etkiye sahip gibi görünmektedir ve uykusuzluk için kısa süreli kullanım için tavsiye edilmektedir.3,10
Çözüm
Reçete yazanlar ve eczacılar, ilaçların nörolojik yan etkilerini tahmin etme ve tanımlama konusunda dikkatli olmalıdır. Gözden kaçan veya yanlış teşhis edilen advers ilaç etkileri hasta için önemli risk oluşturmaktadır. Bu nörolojik yan etkiler, gerektiği gibi ele alınmazsa kalıcı ve/veya geri dönüşü olmayan durumlara neden olabilir; bu nedenle, rahatsız edici ajanın hızlı bir şekilde tanımlanması ve ortadan kaldırılması kritik öneme sahiptir…)Kaynak Telif Hakkı © 2000 – 2023 Jobson Medical Information LLC.